10:11 ICT Chủ nhật, 23/09/2018

Trang nhất » Tin Tức » Cải cách hành chính

QUY TRÌNH TIẾP NHẬN VÀ GIẢI QUYẾT HỒ SƠ LĨNH VỰC NGƯỜI CÓ CÔNG

Thứ tư - 04/01/2017 09:37
VI. LĨNH VỰC: NGƯỜI CÓ CÔNG
1. Thủ tục: Xác nhận hồ sơ giải quyết trợ cấp cho người tham gia kháng chiến hoặc con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
- Cách thức thực hiện: Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
- Thành phần hồ sơ
+ Bản khai của người trực tiếp tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học(mẫu HHA)và Bản khai của con đẻ người tham gia kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học (mẫu HHB).
+ Bản sao giấy khai sinh hoặc hộ khẩu (đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến);
+ Một trong những giấy tờ chứng minh thời gian tham gia hoạt động kháng chiến tại vùng mà quân đội Mỹ sử dụng CĐHH: Quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z; giấy chuyển thương, chuyển viện, giấy điều trị; Bản sao: Lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, lý lịch công an nhân dân, Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng; hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm xã hội, hồ sơ khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến; hồ sơ, giấy tờ khác có giá trị pháp lý trước ngày 01/01/2000; Giấy xác nhận của cơ quan chức năng thuộc Bộ Quốc phòng về phiên hiệu, ký hiệu, thời gian và địa bàn hoạt động của đơn vị.
- Bản tóm tắt bệnh án điều trị nội trú của bệnh viện công lập từ tuyến quận, huyện trở lên; hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của bệnh viện công lập từ tuyến quận, huyện trở lên; hoặc Bản tóm tắt quá trình điều trị ngoại trú của Phòng khám Ban Bảo vệ sức khỏe cán bộ tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương do Thủ trưởng đơn vị hoặc người được Thủ trưởng đơn vị ủy quyền ký tên, đóng dấu của đơn vị, trừ các trường hợp sau đây:
          - Đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm CĐHH dẫn đến vô sinh thì phải có kết luận bị vô sinh (nam dưới 60 tuổi, nữ dưới 50 tuổi tính đến ngày kết luận) của bệnh viện đa khoa cấp tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa phụ sản tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương trở lên đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện danh mục kỹ thuật y tế này;
          - Đối với người hoạt động kháng chiến không có vợ (chồng) hoặc có vợ (chồng) nhưng không có con hoặc đã có con trước khi tham gia kháng chiến, sau khi trở về không sinh thêm con, nay đã hết tuổi lao động (nam đủ 60 tuổi, nữ đủ 55 tuổi) thì phải có Biên bản xác minh về nội dung bản khai và văn bản đề nghị của Ủy ban nhân dân xã, phường;
          - Đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm CĐHH không mắc bệnh theo danh mục bệnh tật của Bộ Y tế mà sinh con dị dạng, dị tật được Hội đồng giám định y khoa có thẩm quyền kết luận;
          - Đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến nếu chưa khám bệnh, chữa bệnh về các di dạng, dị tật (có trong Phụ lục 2) thì có Giấy xác nhận dị dạng, dị tật bẩm sinh của các cơ sở y tế công lập từ tuyến xã, phường trở lên (theo mẫu HH2);
           - Đối với người hoạt động kháng chiến mắc bệnh thần kinh ngoại biên cấp tính hoặc bán cấp tính tại Tiết 10, Điểm b, Khoản 1, Mục I hướng dẫn này thì phải có giấy tờ có giá trị pháp lý được xác lập trước ngày 30/4/1975 ghi nhận mắc bệnh thuộc nhóm bệnh thần kinh ngoại biên;
          - Bản photo chứng minh nhân dân và thẻ thương binh, bệnh binh (đối với trường hợp người hoạt động kháng chiến là thương binh, bệnh binh);
          Lưu ý: Đối với hồ sơ bệnh ung thư phải có kết quả giải phẩu bệnh (hoặc giải phẩu sinh thiết); trường hợp hồ sơ có sai lệch về họ tên, năm sinh phải có đơn trình bày kèm theo xác nhận của UBND xã, phường.
 
- Số lượng hồ sơ:  01 (bộ)
- Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày ; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang : 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hộibao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 10 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Hội đồng giám định y khoabao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Hội đồng giám định y khoa : 45 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Sở Y tếbao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Y tế : 10 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hộibao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 05 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ từ Sở Y tế đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận. Kết quả cuối cùng: Quyết định trợ cấp
- Lệ phí: Không có
- Tên mẫu đơn, tờ khai:
- Mẫu HHA: Bản khai của người bị nhiễm CĐHH;
- Mẫu HHB: Bản khai của con đẻ của người tham gia kháng chiến bị hậu quả CĐHH;
- Mẫu HHC: Giấy xác nhận bị dị tật, dị dạng bẩm sinh
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính:
+  Đã công tác, chiến đấu, phục vụ chiến đấu từ ngày 01 tháng 8 năm 1961 đến 30 tháng 4 năm 1975 tại các vùng mà quân đội Mỹ đã sử dụng chất độc hóa học ở chiến trường B, C, K (kể cả 10 xã: Vĩnh Quang, Vĩnh Giang, Vĩnh Tân, Vĩnh Thành, Vĩnh Ô, Vĩnh Khê, Vĩnh Hà, Vĩnh Lâm, Vĩnh Sơn và Vĩnh Thủy thuộc huyện Vĩnh Linh, tỉnh Quảng Trị).
+ Do nhiễm chất độc hóa học dẫn đến một trong các trường hợp bệnh tật sau:
·     Mắc bệnh theo danh mục bệnh tật do Bộ Y tế quy định làm suy giảm khả năng lao động từ 21% trở lên;
·     Vô sinh;
·     Sinh con dị dạng, dị tật theo danh mục dị dạng, dị tật do Bộ Y tế quy định.
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012;
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân;
+ Thông tư liên tịch số 20/2016/TTLT-BYT-BLĐTBXH ngày 30/6/2016 của Bộ Y tế, Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội Hướng dẫn khám giám định bệnh, tật, dị dạng, dị tật có liên quan đến phơi nhiễm với chất độc hóa học đối với người hoạt động kháng chiến.
+  Thông tư 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 7 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng;
+ Hướng dẫn số 17/HD-SLĐTBXH ngày 23/9/2016 của Sở Lao động - Thương binh và Xã hộivề việc lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học
 

 

Mẫu HHA

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ đối với người hoạt động kháng chiến
bị nhiễm chất độc hóa học
 

Họ và tên : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . Nam (Nữ): . . .
Nguyên quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Điện thoại liên hệ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ngày, tháng, năm tham gia kháng chiến hoặc nhập ngũ: . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . .
Cơ quan, đơn vị, chức vụ cao nhất khi ở chiến trường: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thời gian ở chiến trường: Ngày ... tháng ... năm ......... đến ngày ... tháng ... năm ......
Địa bàn hoạt động (ghi cụ thể địa bàn hoạt động trong khoảng thời gian từ tháng 8/1961 đến 30/4/1975) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tình trạng bệnh tật hiện nay đang mắc phải (theo quy định từ Khoản 1 đến Khoản 15, Điều 2, Thông tư Liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đang hưởng chế độ (thương binh, bệnh binh, MSLĐ, hưu trí): . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Có các con sinh ra bị dị dạng, di tật như sau:
 
       STT Họ và tên Năm sinh Ghi tóm tắt bệnh tật Đã hưởng TCCĐHH chưa
         
         
         
 
Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật, nếu gian dối tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật./.
Xác nhận của UBND xã, phường
……………………………….……
……………………………….……
……………………………….……
Ngày ….. tháng ….năm 20……

CHỦ TỊCH UBND

         Ngày ….. tháng ….. năm 20……
    Người khai
   (Ký và ghi rõ họ tên)

 


Mẫu HHB

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Đề nghị giải quyết chế độ đối với con đẻ của người hoạt động kháng chiến

bị nhiễm chất độc hóa học
 

I. Phần khai về đối tượng đề nghị giải quyết trợ cấp.
 
Họ và tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . Nam, nữ: . . .
Nguyên quán: . . .. . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Những bệnh, tật, dị dạng, di tật bẩm sinh đang mắc phải (theo quy định tại Khoản 14 đến Khoản 17, Điều 2, Thông tư Liên tịch số 41/2013/TTLT-BYT-BLĐTBXH): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
II. Phần khai về cha mẹ.
 
  CHA MẸ
Họ và tên    
Năm sinh    
Nguyên quán    
Thường trú    
Ngày, tháng, năm TGCM    
 
 
Địa bàn hoạt động
(ghi tóm tắt)
   
   
   
   
   
   
 
Xác nhận của UBND xã, phường
……………………………………...
……………………………………...
……………………………………...
Ngày ….. tháng …. năm 20…..

CHỦ TỊCH UBND

      Ngày ….. tháng ….. năm 200……
    Người khai
   (Ký và ghi rõ họ tên)
 

 
Mẫu HHC
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
ĐƠN VỊ ………………(1)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc


 
Số:…../GXN-... ………………, ngày ... tháng ... năm………
 
GIẤY XÁC NHẬN
BỊ DỊ TẬT, DỊ DẠNG BẨM SINH
 

Ông (bà): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . . .
Giới tính (Nam/Nữ): . . . . . . . . . . . . . .
Giấy CMND/Hộ chiếu/Giấy khai sinh số(2): ……………. Ngày cấp. . /. . /. . . .
Nơi cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chỗ ở hiện tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bị dị tật, dị dạng bẩm sinh (3): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
  THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(Ký, ghi rõ họ và tên và đóng dấu)
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Thủ tục:Hồ sơ giải quyết trợ cấp một lần đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
- Cách thức thực hiện: Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
- Thành phần hồ sơ
+ Người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày đã được giải quyết chế độ 1 lần chuyển qua hàng tháng:
·     Bản khai cá nhân (Mẫu TĐ1);
·     Kèm theo Quyết định hưởng trợ cấp 1 lần (nếu có).
+ Người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày (chưa hưởng chế độ trợ cấp một lần):
·     Bản khai cá nhân (mẫu TĐ2);
·     Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ, lý lịch Đảng viên (lập từ ngày 01 tháng 01 năm 1995 trở về trước); hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù.
+ Người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày là thương binh:
·     Bản khai cá nhân (Mẫu TĐ4);
·     Kèm theo thẻ thương binh (Photo).
+ Người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày đã từ trần:
·     Bản khai của thân nhân đối tượng được UBND xã, phường nơi đối tượng kê khai có hộ khẩu thường trú xác nhận (mẫu TĐ3);
·     Kèm theo bản sao (có chứng thực của UBND xã, phường hoặc cơ quan quản lý hồ sơ gốc) của một hoặc môt số giấy tờ có thể hiện rõ thời gian và địa điểm bị địch bắt tù, đày làm căn cứ xét duyệt gồm:
·     Lý lịch cán bộ, lý lịch Đảng viên; hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội (quyết định nghỉ hưu, quyết định nghỉ mất sức lao động); lý lịch quân nhân; giấy tờ có liên quan khi được địch phóng thích...;
·     Trường hợp người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày hy sinh trong nhà tù được công nhận là liệt sĩ thì photo Bằng tổ quốc ghi công;
·     Hồ sơ đề nghị khen thưởng tổng kết thành tích tham gia kháng chiến do Trung tâm lưu trữ UBND các tỉnh, thành phố sao y;
Đối với người hoạt động cách mạng, người hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày đã từ trần không còn hồ sơ gốc chờ văn bản hướng dẫn của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội.
·     Giấy ủy quyền:  Người đứng khai và nhận trợ cấp là con phải có giấy uỷ quyền của các người con còn lại (mẫu UQTĐ), nếu là con độc nhất thì không lập giấy uỷ quyền mà ghi vào phần "Quan hệ với đối tượng từ trần" tại Bản khai là "Con độc nhất";
- Số lượng hồ sơ:  01 (bộ)
- Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện - bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày ; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 15 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
+ Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận, Bảng danh sách cá nhân được đề nghị. Kết quả cuối cùng: Quyết định trợ cấp
- Lệ phí: Không có
 
 
- Tên mẫu đơn, tờ khai:
+ Bản khai đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động
 cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày: Mẫu TĐ1
+ Bản khai Đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động
 cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày chưa được giải quyết trợ cấp một lần: Mẫu TĐ2
+ Bản khai đề nghị giải quyết trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chưa hưởng trợ cấp đã từ trần: Mẫu TĐ3
+ Bản khai đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày theo Công văn số 939/NCC ngày 15/8/2013 của Cục Người có công: Mẫu TĐ4
+  Biên bản ủy quyền về việc kê khai và nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chưa hưởng trợ cấp đã từ trần: Mẫu UQTĐ
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân;
+ Thông tư 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 7 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng;
+ Hướng dẫn số 08/HD-SLĐTBXH ngày 06 tháng 5 năm 2014 của Sở về việc lập thủ tục hồ sơ đề nghị giải quyết trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chưa hưởng trợ cấp đã từ trần.
+ Hướng dẫn số 08/SLĐBTXH-NCC ngày 02 tháng 01 năm 2014 của Sở về việc giải quyết chế độ trợ cấp đối với thương binh, bệnh binh;

 
Mẫu TĐ1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                                                               
BẢN KHAI
Đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động
 cách mạng hoặc hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày
 

            Họ và tên: …………………………………………………. Năm sinh: ………...
 
            Nguyên quán: ……………………………………………………………………
 
            Hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………………..
 
Là người hoạt động cách mạng (hoặc hoạt động kháng chiến) bị địch bắt tù đày đã được giải quyết chế độ trợ cấp 1 lần.
Đã được tặng kỷ niệm chương “Chiến sĩ cách mạng bị địch bắt tù, đày” theo Quyết định số ……/QĐ-TTg ngày …/…/……của Thủ tướng Chính phủ (nếu có)
 
1. Các chế độ trợ cấp ưu đãi người có công đang hưởng:
+ Cán bộ LTCM:                             + Cán bộ TKN:
+ Bà Mẹ VNAH:                             + Anh hùng LLVT, AHLĐ:
+ Thương binh (tỷ lệ ……% ):
+ Bệnh binh (tỷ lệ………..%):
 
            + Thân nhân liệt sĩ:(…………………)
 
            + Có công giúp đỡ CM:                  + Chất độc hoá học:                 
            + Người có công giúp dỡ CM được tặng Huân, Huy chương kháng chiến hưởng trợ cấp 1 lần
 
            2. Chế độ Bảo hiểm xã hội đang hưởng:
 
            + Hưu trí:                                  + Mất sức lao động:               
 
Số điện thoại liên hệ:…………………………………………………….……….
           
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật. Nếu có gian dối tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
 
                                                                                    Ngày ….. tháng … năm ……..
 
XÁC NHẬN CỦA HỘI TÙ YÊU NƯỚC                                     Người khai
  XÃ, PHƯỜNG……………………….                                   (Ký và ghi rõ họ và tên)
(Ký tên và đóng dấu)
           
           
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG……………………..                               
(Ký tên và đóng dấu)
           
 
 
                         XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LAO ĐỘNG - TB VÀ XH
(Ký tên và đóng dấu)
Mẫu TĐ2
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                                                               
 
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động
 cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày
chưa được giải quyết trợ cấp một lần
 

1. Phần khai về bản thân
Họ và tên: ............................................................................. Năm sinh: ................
Nguyên quán: ..........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ...............................................................................................
Là người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày
Điện thoại liên hệ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đang hưởng chế độ thương binh: ................... (Tỷ lệ: ......%)
2. Quá trình tham gia hoạt động cách mạng
 
Thời gian Đơn vị Cấp bậc, chức vụ Địa bàn hoạt động
Từ tháng ... năm ............
đến tháng ... năm ...........
     
Từ tháng ... năm ............
đến tháng ... năm ...........
     
 
 
3. Quá trình bị địch bắt tù, đày
 
Thời gian bị tù, đày Nơi bị tù, đày Đơn vị hoạt động
trước khi bị tù, đày
Ghi chú
Từ tháng ... năm ............
đến tháng ... năm ...........
     
Lần 1
Từ tháng ... năm ............
đến tháng ... năm ...........
     
Lần 2
 
           
Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật. Nếu có gian dối tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
 
 
XÁC NHẬN CỦA UBND
               XÃ, PHƯỜNG              
. . . . . .. .,  ngày . . . tháng . . . . . năm . . . . .

Người đứng khai

(Ký và ghi rõ họ tên)

Mẫu TĐ3
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết trợ cấp một lần đối với thân nhân
người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
chưa hưởng trợ cấp đã từ trần
 

1. Họ và tên người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . .
Nguyên quán: . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Hộ khẩu thường trú trước khi từ trần: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đã (hy sinh, từ trần): . . . . . . . . . . . . . . . . ngày  . . . . tháng . . .  năm . . . . . . . . . .
Quá trình tham gia hoạt động cách mạng
Thời gian Đơn vị Cấp bậc, chức vụ Địa bàn hoạt động
Từ tháng ... năm …..
đến tháng .. năm …..
     
Từ tháng .... năm ….
đến tháng ... năm ….
     
 
Quá trình bị địch bắt tù, đày
 
  Thời gian bị tù, đày Nơi bị tù, đày Đơn vị hoạt động trước khi bị tù, đày
Lần 1 Từ tháng ... năm ...........
đến tháng ... năm ..........
   
Lần 2 Từ tháng ... năm ...........
đến tháng ... năm ..........
   
2. Họ và tên thân nhân: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . .
Nguyên quán: . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Trú quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quan hệ với người HĐCM, HĐKC bị địch bắt tù, đày: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
................, ngày .... tháng ... năm ......
UBND XÃ, PHƯỜNG .....................
Xác nhận: Ông, bà ..............................
............................................................
CHỦ TỊCH
..............., ngày  .... tháng ... năm ......

NGƯỜI KHAI

(Ký và ghi rõ họ và tên)

 

 
 
Mẫu TĐ4
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                                                                                       
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người hoạt động
 cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
theo Công văn số 939/NCC ngày 15 tháng 8 năm 2013 của Cục Người có công
 
 

Họ và tên: ......................................................................... Năm sinh: ....................
Nguyên quán: ..........................................................................................................
Hộ khẩu thường trú: ...............................................................................................
Điện thoại liên hệ:...................................................................................................
- Đang hưởng trợ cấp thương binh hàng tháng, tỷ lệ…................……..%
- Đang hưởng trợ cấp bệnh binh hàng tháng,, tỷ lệ…................……. ...%
- Đã hưởng trợ cấp thương binh một lần với tỷ lệ thương tật….............%
(Theo Quyết định số ……/QĐ-SLĐTBXH ngày …/…/………của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội .............................)
Đã được tặng Kỷ niệm chương                   - Chưa được tặng Kỷ niệm chương
Nếu đã được tặng Kỷ niệm chương thì ghi: theo Quyết định số ……..…/QĐ-TTg ngày ….…/……./………của Thủ tướng Chính phủ.
 Quá trình bị địch bắt tù, đày (ghi tóm tắt)
Thời gian bị địch bắt
(Từ tháng, năm đến tháng, năm)
Nơi bị địch giam, giữ Đơn vị hoạt động
trước khi bị tù, đày
…………………………
…………………………
…………………………
…………………………
……………………………
……………………………
……………………………
………………..................
…………………………………..
………………………………….
………………………………….
 
 
            Tôi xin cam đoan nội dung kê khai trên đây là đúng sự thật. Nếu có gian dối tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật./.
 
XÁC NHẬN CỦA HỘI TÙ YÊU NƯỚC
XÃ, PHƯỜNG…………………………..
. . . . . .  . .,  ngày . . . tháng . . . năm . . . . …

Người đứng khai

(Ký và ghi rõ họ tên)
 
 
 
 
 
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG……………….
 
 
UQTĐ
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHIÃ VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

BIÊN BẢN UỶ QUYỀN
về việc kê khai và nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân
người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày
chưa hưởng trợ cấp đã từ trần
 
 

            Hôm nay vào lúc........giờ........ngày.......tháng..........năm ………… tại nhà ông (bà):……………………………địa chỉ:………..…………………………….
Chúng tôi tiến hành cuộc họp về việc kê khai và nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chưa hưởng trợ cấp đã từ trần đối với ông (bà): ….........................................; Nguyên quán:………………...................................................................................
Chúng tôi gồm có:
 
T
T
Họ và tên Năm sinh Quan hệ với người từ trần Chỗ ở hiện nay Ký và ghi rõ họ tên
           
           
 
Nay thống nhất uỷ quyền cho:
Ông (bà):..........................................................................sinh năm:........................
Giấy CMND số:……..……do…………………..….cấp ngày….../……/….......
Hộ khẩu thường trú:................................................................................................
Quan hệ với người từ trần:......................................................................................
Là người đứng kê khai và nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày chưa hưởng trợ cấp đã từ trần đối với ông (bà):………………………………./.
 
ỦY BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG
Xác nhận ông (bà) …………………………………..
Có hộ khẩu thường trú tại địa phương và được những người có tên trên ủy quyền kê khai và nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân người HĐCM, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày là đúng.
              CHỦ TỊCH
          ( Ký, đóng dấu và ghi rõ họ tên)
 
NGƯỜI ĐƯỢC ỦY QUYỀN
(Ký và ghi rõ họ và tên)
 
 
3. Thủ tụcHồ sơ xét giải quyết công nhận chế độ hưởng chính sách như thương binh.
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện. 
+ Bước 3: Công chức chuyên môn nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
- Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
- Thành phần hồ sơ:             
+Đơn đề nghị giải quyết công nhận chế độ hưởng chính sách như thương binh của cá nhân (tự viết);
+ Giấy tờ làm căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương.
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
- Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện)       
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 08 ngày; riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 09 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hội -bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ) (Trong đó, thời gian trình UBND cấp huyện là 03 ngày)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 10 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Hội đồng giám định y khoabao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ - bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Hội đồng giám định y khoa : 60 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Sở Lao động - Thương binh và Xã hộibao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ - bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 05 ngày (kể từ khi nhận được biên bản giám định đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Người bị thương thuộc cơ quan cấp huyện hoặc cấp xã và các trường hợp đóng trên địa bàn không thuộc quy định tại Điểm a, b, c, d Khoản 2, Điều 28, Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 9 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ về Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
+ Tại UBND phường, xã: Đơn đề nghị của công dân được xác nhận;
+ Tại UBND quận, huyện: Giấy chứng nhận bị thương;
+ Tại Sở Lao động Thương binh Xã hội:Giấy chứng nhận người hưởng chính sách như thương binh và trợ cấp, phụ cấp thương tật
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Đơn đề nghị giải quyết công nhận chế độ hưởng chính sách như thương binh của cá nhân (mẫu TB5)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 45/2006/NĐ-CP ngày 28 tháng 04 năm 2006 về việc ban hành Điều lệ Quản lý và sử dụng quỹ "Đền ơn đáp nghĩa".
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 04 năm 2013 của Chính phủ về Quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.

Mẫu TB5 (Ban hành kèm Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp Giấy chứng nhận bị thương và giải quyết chế độ
Kính gửi: UBND quận/huyện………………(1)
Họ và tên: ………………………………………
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………………… Nam/Nữ: .................
Nguyên quán: ...........................................................................................
Trú quán: ..................................................................................................
Nhập ngũ, tham gia công tác ngày ... tháng ... năm ...
Cơ quan, đơn vị khi bị thương: .................................................................
Bị thương ngày ... tháng ... năm ...
Nơi bị thương: ..........................................................................................
Các vết thương thực thể: ...........................................................................
Sau khi bị thương được điều trị tại: ..........................................................
Ra viện ngày ... tháng ... năm ...
Kèm theo các giấy tờ: ………………………………………(2)..................
Tôi đề nghị được cấp giấy chứng nhận bị thương và lập hồ sơ giải quyết chế độ./.
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường
Ông (bà) ……………………hiện cư trú tại ………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người viết đơn
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Ghi chú:
(1) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định tại Khoản 2 Điều 28 Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ.
(2) Giấy tờ chứng minh bị thương trong khi làm nhiệm vụ.

 
4. Thủ tục: Xác nhận hồ sơ đề nghị công nhận và giải quyết chế độ liệt sĩ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình chủ tịch ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện.
+ Bước 3: Công chức chuyên môn nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện: Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Giấy báo tử (mẫu LS1) do cơ quan có thẩm quyền cấp (được quy định tại Điều 4, Mục 3 Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân);
+ Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (mẫu LS4).
- Số lượng hồ sơ: 01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
Giai đoạn 1:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện  - bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày. Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 10 ngày (kể từ khi nhận hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho UBND thành phố bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại UBND thành phố: 10 ngày (kể từ khi nhận hồ sơ hợp lệ đến khi trình Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội cấp Bằng Tổ quốc ghi công)
Trong vòng 01 ngày sau khi có văn bản của UBND thành phốSở Lao động - Thương binh và Xã hội phải gửi cho UBND cấp huyện, UBND cấp xã và đối tượng được biết.
Giai đoạn 2:
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 05 ngày (kể từ khi nhận được Bằng Tổ quốc ghi công đến khi ban hành Quyết định trợ cấp)
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ (tại UBND phường, xã). Kết quả cuối cùng: Kết quả cuối cùng: Bằng tổ quốc ghi công và quyết định trợ cấp
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Giấy báo tử (LS1)
+ Bản khai tình hình thân nhân liệt sĩ (LS4)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân;

 
Mẫu LS1
 
UỶ BAN NHÂN DÂN                   CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
QUẬN (HUYỆN)……….                                 Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

……….,ngày     tháng ….năm
       Số:       /GBT
 
          Số hồ sơ:…………./…………..
 
GIẤY BÁO TỬ
 
Ủy ban nhân dân Quận (Huyện)….chứng nhận;
Đồng chí:………………………………………………………Sinh năm:……………
Nguyên quán:…………………………………………………………………………..
Trú quán:……………………………………………………………………………….
Nhập ngũ: Ngày …  tháng …… năm……..
Cấp bậc:...........................................................................................................................
Chức vụ: .........................................................................................................................
Đơn vị: ............................................................................................................................
Đã hy sinh: Ngày……..tháng………năm……..
Tại:……………………………………………………………………………………..
Trong trường hợp: ...………………………………………………………………….
...………………………………………………………………………………………
...………………………………………………………………………………………
Thị hài mai táng tại: ....………………………………………………………………..
Trình Chính phủ công nhận và tặng bằng “Tổ quốc ghi công” cho đồng chí…….là liệt sĩ
Thân nhân liệt sĩ, gồm:
- Cha là:…………………………………………….Sinh năm: …………(sống/chết)
- Mẹ là: ………….………………………………….Sinh năm: …………(sống/chết)
Hiện cư trú tại: ….......…………………………………………………………….....
Vợ hoặc chồng: ….......……………………………………………………………....
Con: ….......…………………………………………………………………………..
Hiện cư trú tại: ….......………………………………………………………………..
 
UỶ BAN NHÂN DÂN QUẬN (HUYỆN)……….
CHỦ TỊCH

Mẫu LS4
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI TÌNH HÌNH THÂN NHÂN LIỆT SĨ
Họ và tên: ……………………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ………… Nam/Nữ: ........................................
Nguyên quán: ...........................................................................................
Trú quán: ..................................................................................................
Mối quan hệ với liệt sĩ: .............................................................................
Họ và tên liệt sĩ: ………………………………………………….. hy sinh ngày ... tháng ... năm ….
Nguyên quán: ...........................................................................................
Bằng Tổ quốc ghi công số ………………………………………………. theo Quyết định số ……… ngày …… tháng ... năm ... của Thủ tướng Chính phủ.
Liệt sĩ có những thân nhân sau:
TT Họ và tên Năm sinh Mối quan hệ với liệt sĩ Nghề nghiệp Chỗ ở hiện nay (Nếu chết ghi rõ thời gian) Hoàn cảnh hiện tại (*)
1            
2            
3            
...            
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của xã, phường …………………….
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
 
                 
Ghi chú:
 Ghi rõ hoàn cảnh hiện tại: cô đơn không nơi nương tựa, mồ côi cha mẹ, đi học, khuyết tật...

 
5. Thủ tục Xác nhận hồ sơ xét hưởng chế độ trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện: Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Tờ khai của người có công thuộc diện được hưởng chế độ trợ cấp phương triện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình(theo mẫu);
+ Bản sao giấy chứng nhận người có công.
 - Số lượng hồ sơ: 01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ);
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội:
·     Trường hợp cần chỉ định của bệnh viện Chỉnh hình:
Giai đoạn 1: 10 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi trả cho đối tượng giấy giới thiệu đến bệnh viện chỉnh hình)
Giai đoạn 2: 05 ngày (kể từ khi nhận được kết quả khám định của bệnh viên chỉnh hình đến khi có kết quả xử lý hồ sơ).
·      Trường hợp không cần chỉ định của bệnh viện Chỉnh hình: 15 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ).
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận hoặc văn bản đề nghị; Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính
- Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Tờ khai đề nghị trang cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng (Mẫu 1B)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư liên tịch số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03 tháng 06 năm 2014 của Bộ LĐTBXH, Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ chăm sóc sức khỏe đối với người có công với cách mạng.

 
Mẫu 1B
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 

TỜ KHAI
Đề nghị trang cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình
đối với người có công với cách mạng
           
Họ và tên: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . .
Nguyên quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thuộc đối tượng đang hưởng trợ cấp ưu đãi (LTCM, TKN, TNLS, BMVNAH, AHLLVTND, AHLĐ, CĐHH, CCGĐCM): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Mức trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . đồng
Nơi chi trả trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số hồ sơ (Sở ghi): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tình trạng thương, bệnh tật hiện nay (ghi theo thực trạng hiện tại): . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
Tôi đề nghị được cơ quan Lao động - Thương binh và Xã hội cấp sổ trợ cấp phương tiện trợ giúp và dụng cụ chỉnh hình theo quy định tại Thông tư Liên tịch số 17/2006/TTLT-BLĐTBXH-BTC-BYT ngày 21/11/2006 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính và Bộ Y tế.
           
 
XÁC NHẬN CỦA UBND
               XÃ, PHƯỜNG              
. . . . . .  . .,  ngày . . . tháng . . . . . năm . . . . .

Người đứng khai

(Ký và ghi rõ họ tên)
 
 
 

XÁC NHẬN CỦA PHÒNG LAO ĐỘNG –THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

 
6. Thủ tục Xác nhận hồ sơ giải quyết chế độ cho gia đình tự quy tập xây mộ liệt sĩ trong nghĩa trang gia tộc hoặc nghĩa trang liệt sĩ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện: Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ: Đơn xin hỗ trợ kinh phí xây mộ liệt sĩ trong nghĩa trang gia tộc hoặc nghĩa trang liệt sĩ  (đã có xác nhận của UBND phường, xã nơi an táng mộ liệt sĩ)
 - Số lượng hồ sơ: 01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang : 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 07 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện và trả cho UBND phường, xã.Lao động, Thương binh và Xã hộiLao động, Thương binh và Xã hội 
- Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân
- Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: UBND cấp xã
- Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận; Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính.
- Lệ phí: Không có
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 13/2014/TTLT-BLĐTBXH-BTC ngày 03 tháng 06 năm 2014 của Bộ LĐTBXH và Bộ Tài chính hướng dẫn chế độ điều dưỡng phục hồi sức khỏe, cấp phương tiện trợ giúp, dụng cụ chỉnh hình đối với người có công với cách mạng và thân nhân; quản lý các công trình ghi công liệt sĩ
 
7. Thủ tục Xác nhận giải quyết hồ sơ cấp sổ ưu đãi giáo dục - đào tạo
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Tờ khai đề nghị giải quyết chế độ ưu đãi trong giáo dục và đào tạo có xác nhận của UBND phường, xã hoặc cơ quan nơi đang quản lý chi trả trợ cấp (theo mẫu số 01/ƯĐGD);
+ Bản sao Giấy khai sinh;
+ Giấy xác nhận của nhà trường học sinh, sinh viên nhập học hoặc đang học (theo mẫu số 02/ƯĐGD);
+ Bản sao các loại giấy tờ chứng nhận gia đình có công;
+ Bản sao hộ khẩu (đối với thương binh đương chức hoặc cơ quan công an, quân đội trực tiếp quản lý và chi trả trợ cấp) (có chứng thực);
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 03 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thởi gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thởi gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 05 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ).
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện và trả cho UBND phường, xã
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận; Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính.
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Tờ khai đề nghị giải quyết ưu đãi trong giáo dục và đào tạo (Mẫu số 01-ƯĐGD)
+ Giấy xác nhận (Mẫu số 02/ƯĐGD)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Nghị định số 86/2015/NĐ-CP ngày 02/10/2015 của Chính phủ quy định về cơ chế thu, quản lý học phí đối với cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân và chính sách miễn, giảm học phí, hỗ trợ chi phí học tập kể từ năm học 2015-2016 đến năm học 2020-2021;
+ Nghị định số 20/2015/NĐ-CP ngày 14/02/2015 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công cách mạng.
+ Thông tư số 36/2015/TT-BLĐTBXH ngày 28/9/2015 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội hướng dẫn về chế độ ưu đãi trong giáo dục và đào tạo đối với người có công với cách mạng và con của họ.
+ Thông tư liên tịch số 09/2016/TTLT-BGDĐT-BTC-BLĐTBXH ngày 30/2/2016 của Bộ Giáo dục và Đào tạo, Bộ Tài chính, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện một số điều của Nghị định số 86/2015/NĐ-CP ngày 02/10/2015 của Chính phủ quy định về cơ chế thu, quản lý học phí đối với cơ sở giáo dục thuộc hệ thống gióa dục quốc dân và chính sách miễn, giảm học phí, hỗ trợ chi phí học tập kể từ năm học 2015-2016 đến năm học 2020-2021)
+ Hướng dẫn số 06/SLĐTBXH-TBLS ngày 18 tháng 12 năm 2007 của Sở LĐTBXH về việc giải quyết chế độ ưu đãi trong giáo dục và đào tạo đối với người có công với cách mạng và con của họ.
 

Mẫu số 01-ƯĐGD
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
 

TỜ KHAI CẤP SỔ ƯU ĐÃI TRONG GIÁO DỤC

(Kèm theo bản sao Giấy khai sinh của người hưởng chế độ ưu            đãi)
 

I. PHẦN KHAI VỀ ĐỐI TƯỢNG CHÍNH SÁCH:

 
Họ và tên người có công :. . . . . . . . . .. . .. . . . .  .Là:. . . . . .. . . . .Tỷ lệ (1) . . .. .%
Sinh ngày . . . .  . . tháng . . . .. .năm. . . . . . . . . .  . . . .                Nam/Nữ: . . .  . . . . . .
Nguyên quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Số hồ sơ quản lý (do Sở ghi): ĐA/. . . . . . . . . . . . . .
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Nơi đang quản lý chi trả trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .
II. PHẦN KHAI VỀ CON CỦA ĐỐI TƯỢNG CHÍNH SÁCH
Họ và tên : . . . . .  . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Năm sinh: . . . . . . . .
Hiện thường trú tại: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Đang học tại trường: . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........Lớp. . . . . . . . . . . . . . . . . . .
            Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội xem xét ra Quyết định cấp Sổ ưu đãi Đào tạo theo quy định./.
 
XÁC NHẬN                                     
CỦA UBND XÃ,PHƯỜNG HOẶC CƠ QUAN                            
ĐANG QUẢN LÝ VÀ TRỰC TIẾP CHI TRẢ TC                           Ông/bà: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .                                                
có bản khai như trên là đúng                                                         
           
CHỦ TỊCH HOẶC THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
      (Ghi rõ chức danh, ký tên và đóng dấu)
 
 
Ghi chú: (1) Nếu là TBB ghi rõ tỷ lệ
                + Ngoài người con kể trên tôi còn có các con sau đây:
            1..........................................................Học trường................................................
            2..........................................................Học trường...............................................

Mẫu số 02/ƯĐGD
GIẤY XÁC NHẬN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 36/2015/TT-BLĐTBXH ngày 28 tháng 9 năm 2015 của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY XÁC NHẬN
Phần I: Dùng cho cơ sở giáo dục mầm non, phổ thông xác nhận
Trường: .....................................................................................................................
Xác nhận học sinh:.....................................................................................................
Hiện đang học tại lớp......................... Học kỳ:........................ Năm học:..................
Phần II: Dùng cho các cơ sở giáo dục nghề nghiệp, giáo dục đại học xác nhận
Trường:.......................................................................................................................
Xác nhận anh/chị:.......................................................................................................
Hiện là học sinh, sinh viên:
Năm thứ............... Học kỳ: .............. Năm học...............
Khoa ................ Khóa học ................. Thời gian khóa học ............(năm);
Hình thức đào tạo: ................................
Kỷ luật: ........................(ghi rõ mức độ kỷ luật nếu có).
Đề nghị Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội xem xét, giải quyết chế độ ưu đãi trong giáo dục đào tạo cho..................... theo quy định và chế độ hiện hành.
   ... ..., ngày... ... tháng... ...năm... ...
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu)
 

 
8. Thủ tục Xác nhận giải quyết tuất từ trần cho thân nhân Lão thành cách mạng, cán bộ tiền khởi nghĩa, thương binh, bệnh binh có tỷ lệ thương tật, bệnh tật từ 61% trở lên từ trần
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ 01 bản khai đề nghị giải quyết tuất từ trần của thân nhân đối tượng từ trần (mẫu TT1);
+ Giấy chứng tử (Bản sao có chứng thực hoặc bản sao kèm theo bản chính để đối chiếu);
+ Một số giấy tờ có liên quan đến chế độ Bảo hiểm Xã hội (nếu có). Đối với thương binh, bệnh binh có con trên 18 tuổi còn tiếp tục đi học phải có xác nhận của nhà trường;
+ Bản sao giấy khai sinh, Hộ khẩu (photo);
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 05 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 07 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
 Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Tại UBND cấp xã: Văn bản xác nhận;
Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Bản khai của những thân nhân chủ yếu người có công với cách mạng từ trần (Mẫu 01-TT1)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân;

 
Mẫu: TT1
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 

BẢN KHAI

Đề nghị giải quyết trợ cấp tuất đối với thân nhân của người có công từ trần
 
I. Phần khai về người có công từ trần:
Họ và tên: ................................................................................ Năm sinh: .............
Nguyên quán: ..........................................................................................................
Có hộ khẩu thường trú: ...........................................................................................
Là: (1)......................................................................................................................
Đã từ trần ngày ....... tháng ..... năm ........... theo Giấy chứng tử số ..... ngày ... tháng ... năm .......... của UBND xã, phường ..........................................................
 
II. Phần khai của người đề nghị hưởng trợ cấp:
a. Danh sách thân nhân
 
TT Họ và tên Năm
sinh
Nguyên quán Trú quán Quan hệ
 với ncc
Nghề nghiệp Hoàn cảnh
hiện tại (2)
1              
2              
3              
...              
b.Phần khai chi tiết về con người có công từ đủ 18 tuổi trở lên đang tiếp tục đi học tại cơ sở đào tạo hoặc bị khuyết tật nặng, khuyết tật đặc biệt nặng.
TT Họ và tên Năm
sinh
Thời điểm
bị khuyết tật (3)
Thời điểm kết thúc bậc học phổ thông Cơ sở giáo dục đang theo học
Tên cơ sở Thời gian bắt đầu
đi học
1            
2            
           
 
 
XÁC NHẬN
CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
................, ngày ...... tháng ...... năm 200.....

Người khai

(Ký và ghi rõ họ tên)
Ghi chú:  (1) Ghi rõ đối tượng: thương binh, bệnh binh ...)
(2) Ghi rõ sống cô đơn, không nơi nương tựa hoặc con mồ côi cả cha mẹ.
(3) Ghi rõ thời điểm bị khuyết tật: dưới 18 tuổi hoặc từ đủ 18 tuổi trở lên (trường hợp không có con bị khuyết tật thì bỏ cột này).

 
 
9. Thủ tục Xác nhận hồ sơ giải quyết trợ cấp khó khăn đột xuất của đối tượng chính sách
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Đơn đề nghị trợ cấp khó khăn đột xuất.
+ Bản sao giấy tờ liên quan về chế độ chính sách.
+ Các giấy tờ liên quan đến bệnh tật trong quá trình điều trị tại các trung tâm y tế, bệnh viện
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 02 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 03 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 07 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho UBND thành phố- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại UBND thành phố là 07 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển kết quả về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
 Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận vào đơn; Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Không có
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 45/2006/NĐ-CP ngày 28 tháng 04 năm 2006 về việc ban hành Điều lệ Quản lý và sử dụng quỹ "Đền ơn đáp nghĩa".
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Quyết định số 14/2009/QĐ-UBND ngày 30 tháng 05 năm 2009 của UBND thành phố Đà Nẵng ban hành Quy định về trợ cấp thường xuyên, đột xuất đối với Người có công với cách mạng mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn trên địa bàn thành phố Đà Nẵng.
+ Quyết định số 40/2016/QĐ-UBND ngày 22/11/2016 của UBND thành phố về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quy định về trợ cấp thường xuyên, đột xuất đối với người có công với cách mạng mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn trên địa bàn thành phố Đà Nẵng ban hành kèm theo Quyết định số 14/2009/QĐ-UBND ngày 30/5/2009 của UBND thành phố Đà Nẵng).
 
 
10. Thủ tục Xác nhận hồ sơ giải quyết trợ cấp thường xuyên đối với người có công với cách mạng mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăntheo Quyết định số 14/2009/QĐ-UBND
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Cán bộ phụ trách Lao động - Thương binh và Xã hội xã, phường tiếp nhận bản khai; phối hợp với cán bộ y tế của Trạm y tê xã, phường trực tiếp kiểm tra tình trạng bệnh tật; báo cáo Hội đồng xét duyệt chính sách xã, phường họp xem xét từng trường hợp; lập biên bản đề nghị giải quyết trợ cấp gửi về UBND quận, quận, huyện.
+ Bước 3: Nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Bản khai của gia đình Người có công với cách mạng (theo mẫu 1A);
+ Các giấy tờ có liên quan đến bệnh tật trong quá trình điều trị tại các Trung tâm y tế, bệnh viện (nếu có).
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 05 ngày  (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện - bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội: 04 ngày. Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 05 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội - bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 05 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ từ Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội đến khi chuyển hồ sơ cho UBND thành phố- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại UBND thành phố: 03 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đến khi chuyển kết quả về Sở Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 05 ngày (kể từ khi nhận được Quyết định phê duyệt của UBND thành phố đến khi ban hành Quyết định trợ cấp)
 Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội và chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:
Tại UBND cấp xã: Biên bản xác minh tình trạng bệnh tật của đối tượng do cán bộ phụ trách lao động – thương binh và  xã hội xã, phường và cán bộ y tế thuộc Trạm y tế xã, phường lập (theo mẫu 1B)Biên bản họp xét đề nghị trợ cấp thường xuyên cho đối tượng chính sách mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn (mẫu 1C);Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính
 - Lệ phí: Không có
- Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Bản khai của gia đình Người có công với cách mạng (theo mẫu 1A);
+ Biên bản xác minh tình trạng bệnh tật của đối tượng do cán bộ phụ trách lao động – thương binh và xã hội xã, phường và cán bộ y tế thuộc Trạm y tế xã, phường lập (theo mẫu 1B);
+ Biên bản họp xét đề nghị trợ cấp thường xuyên cho đối tượng chính sách mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn (mẫu 1C);
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; Pháp lệnh số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012 sửa đổi bổ sung một số điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng
+ Nghị định số 45/2006/NĐ-CP ngày 28 tháng 04 năm 2006 về việc ban hành Điều lệ Quản lý và sử dụng quỹ "Đền ơn đáp nghĩa".
+ Quyết định số 14/2009/QĐ-UBND ngày 30 tháng 05 năm 2009 của UBND thành phố Đà Nẵng ban hành Quy định về trợ cấp thường xuyên, đột xuất đối với Người có công với cách mạng mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn trên địa bàn thành phố Đà Nẵng
+ Quyết định số 40/2016/QĐ-UBND ngày 22/11/2016 của UBND thành phố về việc sửa đổi, bổ sung một số điều của Quy định về trợ cấp thường xuyên, đột xuất đối với người có công với cách mạng mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn trên địa bàn thành phố Đà Nẵng ban hành kèm theo Quyết định số 14/2009/QĐ-UBND ngày 30/5/2009 của UBND thành phố Đà Nẵng )

 
MẪU 1A
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                                                                                       
 
BẢN KHAI
Đề nghị trợ cấp thường xuyên cho đối tượng chính sách
mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn
 

Họ và tên đối tượng chính sách mắc bệnh hiểm nghèo: . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  Sinh năm: . . . . . . . . . . . . . .
Nguyên quán: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
1. Các chế độ trợ cấp ưu đãi người có công đang hưởng:
 
            + Thương binh (tỷ lệ . . . . % ). Mức trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đ
+ Bệnh binh (Tỷ lệ . . . . .)      . Mức trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
            + Thân nhân liệt sĩ ( . . . . . .  . . . .). Mức trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . .
            + Có công giúp đỡ cách mạng. Mức trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
            + Chất độc hoá học                    . Mức trợ cấp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
            + Người bị địch bắt tù đày tra trấn hưởng trợ cấp 1 lần
           
+ Huân, Huy chương kháng chiến hưởng trợ cấp 1 lần   
 
            + Cựu Thanh niên xung phong trong kháng chiến đã được xác nhận 
 
            2. Chế độ Bảo hiểm Xã hội đang hưởng:
 

            + Hưu trí:                                  . Mức lương hưu: . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
            + Mất sức lao động:                  . Mức trợ cấp MSLĐ: . . . . . . . . . . . . . . 
 
3.Đối tượng mắc bệnh hiểm nghèo từ năm . . . . . . . . . . . . . Tóm tắt bệnh lý (ghi những bệnh chính mà đối tượng mắc phải): . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4.Tình trạng sức khoẻ hiện nay của đối tượng (ghi cụ thể tình trạng hiện nay, đối tượng có tự phục vụ được không hay mọi sinh hoạt đều do người thân phục vụ) . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
5. Hoàn cảnh gia đình hiện nay.
Họ và tên người phục vụ: . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . Sinh năm . . . . .
Quan hệ với đối tượng: .. . . . . . . . . . ( vợ, chồng, con, cháu . . .)
Hoàn cảnh kinh tế của gia đình hiện nay ( ghi tóm tắc kinh tế của của gia đình hiện nay thuộc diện (khó khăn, trung bình, khá . . . ) . . . . . . . . . . . . . . . . .
Khai tại . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
Ngày       tháng       năm
Người đứng khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
 
 
 
Quan hệ của người đứng khai với                         người mắc bệnh hiểm nghèo là: . . . . . . . .
 
 
                                                           
 
 
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ, PHƯỜNG
(Ký tên và đóng dấu)
 
 

 
 
MẪU 1B
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
                                                                                                                       
BIÊN BẢN
Xác minh tình trạng bệnh tật của đối tượng
chính sách mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh kinh tế khó khăn
 
Hôm nay vào lúc . . . . .giờ . . . . . ngày . . . .tháng . . . .  năm . . . . . . , tại nhà ông (bà) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , địa chỉ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Chúng tôi gồm có:
 
1- . .  .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2-  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3-  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Đại diện gia đình.
 
            Tiến hành xác minh tình trạng bệnh tật của đối tượng chính sách:
            Ông (Bà): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . .Sinh năm . . .
            Thường trú: . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
            Là đối tượng đang hưởng chế độ (1): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
           Tổng số tiền trợ cấp ưu đãi NCC và lương hưu, MSLĐ : . . . . . . . . . . . . đ
            Kết quả xác minh như sau:
            Ông (bà): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . bị bệnh . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . từ năm . . . .
            Tình trạng bệnh tật hiện nay (ghi tóm tắt):
. . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . .  . . . .  . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
            Biên bản kết thúc vào lúc . . . giờ . . .cùng ngày.
 
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH        CÁN BỘ Y TẾ        CÁN BỘ LĐ - TBXH
 (Ký và ghi rõ họ tên)                (Ký và ghi rõ họ tên)             (Ký và ghi rõ họ tên)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MẨU 1C
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc    
 

BIÊN BẢN
Họp xét đề nghị trợ cấp thường xuyên cho đối tượng chính sách
mắc bệnh hiểm nghèo có hoàn cảnh khó khăn
                                                                
Hôm nay vào lúc . . . . .giờ . . . . . ngày . . . .tháng . . . .  năm . . . . . . Hội đồng xét duyệt chính sách xã (phường) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tiến hành cuộc họp để xem xét và đề nghị giải quyết chế độ trợ cấp cho đối tượng chính sách mắc bệnh hiểm nghèo. Thành phần gồm có (Đại diện Đảng uỷ, UBND, UBMTTQVN, Hội Cựu chiến binh và Trạm Y tế, LĐ-TBXH):
 
1. Đ/c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
2. Đ/c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . .  Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
3. Đ/c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
4. Đ/c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . .. . . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
5. Đ/c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . .  . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
6. Đ/c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . .  . . . Chức vụ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
 
          Sau khi nghe cán bộ phụ trách LĐ-TBXH trình bày bản khai trợ cấp thường xuyên của đối tượng mắc bệnh hiểm nghèo và Biên bản kiểm tra tại gia đình, Hội đồng đi đến thống nhất đề nghị giải quyết trợ cấp cho đối tượng chính sách mắc bệnh hiểm nghèo đối với:
 
Ông (Bà): . . . . . .  . . . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . .  . . . . . . . . . . . Sinh năm: . . . . . .
 
Thường trú: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
Là đối tượng đang hưởng các chế độ: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
Tổng số tiền lương, trợ cấp đang hưởng 1 tháng là: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .đ
 
Đã mắc bệnh hiểm nghèo từ năm . . . . . . . . với các bệnh lý sau đây: . . . . . . . . . .
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
 
Hoàn cảnh kinh tế của gia đình hiện nay : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
 
Cuộc họp kết thúc vào lúc . . . giờ . . . cùng ngày.
 
ĐẠI DIỆN ĐẢNG UỶ       ĐẠI DIỆN UBMTTQVN       ĐẠI DIỆN UBND
(Ký tên và đóng dấu )                    (Ký tên và đóng dấu )           (Ký tên và đóng dấu)      
 
 
 
 
CÁN BỘ LĐ-TBXH     ĐẠI DIỆN HỘI CCB         ĐẠI DIỆN TRẠM Y TẾ
      (Ký tên)                           (Ký tên và đóng dấu)               (Ký tên và đóng dấu)

 
11. Thủ tục Xác nhận giải quyết Chế độ mai táng phí đối với Cựu chiến binh theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
- Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Bản khai.
+ Bản sao Giấy chứng tử.
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 03 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 04 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 10 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
+ Trong thời gian không quá 01 ngàyđối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội  phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện và trả cho UBND phường, xã
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã:Văn bản xác nhận; Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chính
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Bản khai đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo NĐ 150/2006/NĐ-CP của Chính phủ
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ Quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh.
+ Thông tư số 10/2007/TTLT ngày 25 tháng 7 năm 2007 của Bộ  LĐTBXH-Hội CCB Việt Nam-BTC-BQP, LĐTBXH hướng dẫn thực hiện một số điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP.

 
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
BẢN KHAI
Đề nghị hưởng chế độ mai táng phí theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
(Ban hành kèm Thông tư liên tịch số 10/2007/TTLT-BLĐTBXH-HCCBVN-BTC-BQP
ngày 25 tháng 7 năm 2007)
 
1. Phần khai về đối tượng
Họ và tên: ………………………. ………. ……………  Nam, nữ
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………...
Nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …. tháng ….. năm ………….
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………...
………………………………………………………………………………..
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………
Đã từ trần ngày ….. tháng ….. năm ………. tại …………………………….
………………………………………………………………………………..
 
2. Phần khai về thân nhân của đối tượng
Họ và tên: ……………………………………………….  Nam, nữ.
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………
Quê quán: ……………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: …………………………………………….
………………………………………………………………………………..
Quan hệ với người chết ………………………………………………………
Những người cùng hàng thừa kế gồm: ………………………………………
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
          3. Người đại diện cơ quan, tổ chức, đơn vị (đối với trường hợp không còn thân nhân).
Họ và tên người đại diện: ……………………………… Năm sinh:………..
Cấp  bậc, chức vụ: ……………………………………………………………
Chịu trách nhiệm khai về đối tượng tại điểm (1) dựa vào hồ sơ, lý lịch, giấy tờ hợp pháp khác có liên quan của đương sự do cơ quan, đơn vị đang quản lý để xác nhận.
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Khai tại: ………………………………………………………………….......
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 
                                                ………., Ngày … tháng … năm 200.…
 
Người đại diện khai
(ký, ghi rõ họ tên)
Xác nhận của Hội CCB xã, phường, thị trấn
(ký tên, đóng dấu)
Thủ trưởng
Cơ quan, tổ chức, đơn vị
(ký tên, đóng dấu)
 

 
12. Thủ tục giải quyết chế độ mai táng phí và trợ cấp một lần đối với người có công cách mạng từ trần
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:
Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+  Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần (mẫu số 12-TT1 của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội);
+  Giấy chứng tử do UBND cấp xã cấp;
+ Sổ lĩnh tiền hàng tháng của đối tượng đang hưởng trợ cấp hàng tháng (bản gốc);
+  Bản gốc thẻ Bảo hiểm Y tế;
*  Đối tượng hưởng trợ cấp 1 lần, tuỳ theo từng trường hợp mà kèm theo một trong các bản sao giấy tờ sau đây: 
+ Quyết định trợ cấp 1 lần tù đày tra tấn hoặc kỷ niệm chương;
+ Quyết định trợ cấp 1 lần hoặc Huân, Huy chương kháng chiến (đối với người có công giúp đỡ cách mạng và người hoạt động kháng chiến hưởng trợ cấp 1 lần, không hưởng chế độ BHXH);
+ Giấy ủy quyền (nếu đối tượng đã từ trần có nhiều thân nhân).
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 03 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại cấp huyện: 07 ngày làm việc(kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi có kết quả xử lý)
Trong thời gian không quá 01 ngàykể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm thông báo và chuyển kết quả cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả kết quả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân và tổ chức
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Phiếu báo giảm do UBND cấp xã lập
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần
+ Phiếu báo giảm do UBND cấp xã lập
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân
+Quyết định 3856/QĐ-UBND ngày 16/05/2008 của UBND thành phố Đà Nẵng về phân cấp Chủ tịch Ủy ban nhân dân quận, huyện giải quyết chế độ mai táng phí và trợ cấp một lần đối với người có công với Cách mạng từ trần
+ Hướng dẫn số 40/HD-SLĐTBXH ngày 27 tháng 5 năm 2008 của Sở Lao động-TBXH thành phố Đà Nẵng về việc thực hiện quyết định số 3856/QĐ-UBND ngày 16/5/2008 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc phân cấp Chủ tịch UBND cấp huyện giải quyết chế độ mai táng phí và trợ cấp một lần đối với người có công với cách mạng từ trần.

 
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc



BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN
NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

(Kèm theo Hướng dẫn số: 40/HD-SLĐTBXH ngày 27/5/2008 của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TPĐN)
I. Phần kê khai về người có công với cách mạng từ trần
Họ và tên người từ trần: ....................................................... Năm sinh: ………….
Nguyên quán: .......................................................................................
Thường trú: ..........................................................................
Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi:
- Hàng tháng:
+ (LTCM; TKN; AHVT; AHLĐ; TB; BB; CCCM; CĐHH; TNLS; Mẹ VNAH): ..............(1)
Số sổ trợ cấp: .........................................................  (2)
Đối với thương binh, bệnh binh từ trần thì ghi thêm tỷ lệ thương tật, bệnh tật: .......  %
- Trợ cấp 1 lần
+ (TĐ, TNKC, CCCM 1L) ...................................................................
Từ trần ngày ….. tháng ….. năm …………………..
Theo Giấy chứng tử số …………. ngày ….. tháng ….. năm …………………. của Ủy ban nhân dân xã, phường       
Đã nhận các khoản tiền trợ cấp theo Sổ/trợ cấp hết tháng ……….. năm ......
Tổng số tiền trợ cấp đối tượng nhận 1 tháng: .............................................  đồng.
(Bằng chữ: ................................................................................................................ )
Trường hợp từ trần: ................................................................................................
II. Phần khai về người nhận tiền mai táng phí, trợ cấp một lần.
Họ và tên: ........................................................................  Sinh năm ……….
Thường trú: .......................................................................................................
Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần: ..Số điện thoại liên hệ (nếu có):
 
………., ngày ….. tháng ….. năm …..
UBND XÃ, PHƯỜNG
CHỦ TỊCH
………., ngày ….. tháng ….. năm …..
NGƯỜI ĐỨNG KHAI
(Ký và ghi rõ họ tên)
 
   
   

UBND XÃ, PHƯỜNG
................
-------
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
--------------
Số:           /PBG ………, ngày ….. tháng … năm
 
PHIẾU BÁO GIẢM
Người có công với cách mạng từ trần
(Kèm theo Hướng dẫn số 40/HD-SLĐTBXH ngày 27/5/2008 của Sở Lao động - Thương binh và Xã hội TPĐN)
Họ và tên người hưởng trợ cấp: ...................................................... Năm sinh: ………….
Nguyên quán: ................................................................................
Thường trú: .......................................................................................................
Từ trần ngày ….. tháng ….. năm ……………
Giấy chứng tử số: ………… do UBND xã, phường ………. cấp ngày ….. tháng ….. năm ………
Chế độ trợ cấp đối tượng đang hưởng: .......................................................................
Nay báo giảm trợ cấp của ông (bà): .................................................................
kể từ tháng ….. năm ……………
Các chế độ đề nghị trợ cấp sau khi từ trần bao gồm:
+ Chế độ mai táng phí (10 tháng lương tối thiểu): ............................................  đồng
+ Trợ cấp 1 lần gồm:
- Chế độ: ………………. Mức TC: ...............................................................  đồng
- Chế độ: ………………  Mức TC: ...............................................................  đồng
- Chế độ: …………………………... Mức TC: ................................................  đồng
- Chế độ: …………………. Mức TC: ...................................................  đồng
Họ và tên thân nhân kê khai …………………… Năm sinh: .................
Thường trú: .........................................................................................................
Quan hệ với người từ trần: …………………Xin báo cáo và đề nghị Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện ………………… lập thủ tục giải quyết chế độ đối với người có công cách mạng từ trần theo quy định.
 
NGƯỜI LẬP
(Ký ghi rõ họ và tên)
TM. UBND XÃ, PHƯỜNG
(Ký và đóng dấu)
 

 
13. Thủ tục cấp mới thẻ bảo hiểm y tế đối với người có công với cách mạng
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+  Bản khai cá nhân;
+  Các loại giấy tờ liên quan đối với người có công với cách mạng;
+  Xuất trình hộ khẩu.
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 05 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh Xã hội quận: 07 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội quận, huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Bảo hiểm Xã hội quận, huyện: 07 ngày (kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý)
Trong thời gian không quá 03ngày sau khi có kết quả xử lý, Phòng Lao động Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Bảo hiểm xã hội quận, huyện và bàn giao cho UBND phường, xã.
Trong thời gian không quá 05 ngày kể từ ngày nhận được thẻ, UBND phường, xã có trách nhiệm lập danh sách và cấp thẻ cho đối tượng.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Tại UBND cấp xã: Nội dung xác nhận; Kết quả cuối cùng: Thẻ bảo hiểm y tế
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Bản khai cá nhân (Mẫu BH1)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân;

 
Mẫu BH1
(Ban hành kèm theo Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Để hưởng chế độ bảo hiểm y tế đối với người có công
Họ và tên: ............................................................................................................................
Sinh ngày ... tháng ... năm …………………………… Nam/Nữ: …………
Nguyên quán: ………………………………………………………………………………………………
Trú quán:..............................................................................................................................
Nghề nghiệp:........................................................................................................................
Nơi làm việc:.......................................................................................................................
Thuộc diện (*):....................................................................................................................
Hiện nay tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế./.
 
.... ngày... tháng... năm...
UBND xã, phường ………… xác nhận nội dung bản khai trên là đúng. Hiện ông (bà) ………… không thuộc đối tượng đóng bảo hiểm y tế bắt buộc.
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Ghi chú: (*) Ghi rõ đối tượng người có công.

14. Thủ tục cấp mớithẻ bảo hiểm y tế đối với Cựu chiến binh theo Nghị định 150/2006/CP
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: UBND xã, phường trong thời hạn không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ các giấy tờ của đối có trách nhiệm xác nhận bản khai, lập danh sách trích ngang đề nghị cấp mới thẻ BHYT gửi Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện.
+ Bước 3: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện có trách nhiệm kiểm tra đối tượng thuộc diện được mua BHYT, đảm bảo nguyên tắc không cấp trùng thẻ BHYT, lập danh sách trích ngang đề nghị cấp thẻ BHYT gửi Bảo hiểm xã hội quận, huyện;
          + Bước 4:  Bảo hiểm xã hội quận, huyện tiến hành kiểm tra cấp thẻ BHYT và bàn giao thẻ cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
+ Bước 5: Sau khi nhận thẻ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm bàn giao thẻ cho UBND xã, phường và UBND xã, phường có trách nhiệm lập danh sách và cấp thẻ cho đối tượng, có chữ ký nhận của đối tượng; trường hợp nhận thay, người nhận thay phải ký và ghi rõ họ và tên của người nhận thay.
 
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ Bảo hiểm y tế;
+ Các loại giấy tờ liên quan đối với cựu chiến binh;
+ Xuất trình hộ khẩu.
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 05 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh Xã hội quận, huyện: 07 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Bảo hiểm xã hội quận, huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Bảo hiểm xã hội quận, huyện: 07 ngày (kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển kết quả cho Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội)
Trong thời gian không quá 0.5 ngày sau khi có kết quả xử lý, Sở Lao động Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Bảo hiểm xã hội thành phố.
Trong thời hạn không quá 03 ngày làm việc kể từ ngày nhận thẻ, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội có trách nhiệm bàn giao thẻ cho UBND xã, phường và trong thời hạn không quá 05 ngày làm việc kể từ ngày nhận thẻ, UBND xã, phường có trách nhiệm lập danh sách và cấp thẻ cho đối tượng, có chữ ký nhận của đối tượng; trường hợp nhận thay, người nhận thay phải ký và ghi rõ họ và tên của người nhận thay.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã:Văn bản xác nhận; Kết quả cuối cùng: Thẻ Bảo hiểm y tế
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Bản khai cá nhân đề nghị hưởng chế độ Bảo hiểm y tế
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Pháp lệnh Cựu chiến binh
+ Thông tư số 10/2007/TTLT ngày 25 tháng 7 năm 2007 của Bộ  LĐTBXH-Hội CCB Việt Nam-BTC-BQP, LĐTBXH hướng dẫn thực hiện một số điều Nghị định số 150/2006/NĐ-CP 

 
Mẫu 1a
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
 
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ BHYT theo Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ
 
Họ và tên: …………………………….... Bí danh: ………………. Nam, nữ……....
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………...
Quê quán: ……………………………………………………………………………
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ……………………………………………………
……………………………………………………………………………………….
Vào Đảng:……………………………. Chính thức: ………………………..............
Ngày nhập ngũ (hoặc tham gia kháng chiến) ngày …... tháng ….... năm ……..
Đơn vị hoặc cơ quan: ………………………………………………………..............
……………………………………………………………………………………….
Về gia đình từ ngày …… tháng ……. năm …………………………………………
Khen thưởng (Huân chương, huy chương, bằng khen, giấy khen ………….):
…………………………………………………………………………………….....
……………………………………………………………………………..…..Lý do chưa được hưởng chế độ hảo hiểm y tế 
……………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
Các giấy tờ liên quan đến tham gia kháng chiến (Lý lịch quân nhân, lý lịch đảng viên, quyết định phục viên, xuất ngũ ….)
……………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………...…………………………..
……………………………………………………………...………………………..
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
 
Xác nhận Hội CCB xã, phường, thị trấn
(Ký tên và đóng dấu)
Người khai
………, Ngày … tháng … năm ….
(Ký, ghi rõ họ, tên)
 

 
15. Thủ tục Xác nhận hồ sơ giải quyết trợ cấp hàng tháng đối với người có công giúp đỡ cách mạng đang hưởng trợ cấp hàng tháng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% đến 30% đang hưởng trợ cấp hàng tháng thuộc hộ cận nghèo.
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện.
+ Bước 3: Công chức chuyên môn và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
- Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ: Bản khai của đối tượng
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 07 ngày (kể từ ngày nhận được hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho UBND cấp huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại cấp huyện: 05 ngày (kể từ khi nhận được hồ sơ hợp lệ từ UBND cấp xã đến khi có kết quả giải quyết)
Trong thời gian không quá 01 ngày kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải chuyển kết quả cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện và trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Văn bản xác nhận
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: Không có
- Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Đối tượng phải thuộc các trường hợp sau:
+ Người có công giúp đỡ cách mạng trước tháng Tám năm 1945 được Nhà nước tặng “Bằng có công với Nước” và người có công giúp đỡ cách mạng trong kháng chiến được Nhà nước tặng thưởng Huân chương kháng chiến đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.
+ Thương binh có tỷ lệ thương tật từ 21% đến 30% đang hưởng trợ cấp hằng tháng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng:
 
- Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Quyết định số 05/2015/QĐ-UBND ngày 25 tháng 01 năm 2015 của UBND thành phố Đà Nẵng về việc ban hành Quy định mức trợ cấp hàng tháng đối với người có công giúp đỡ cách mạng đang hưởng mức trợ cấp thấp trên địa bàn thành phố Đà Nẵng.
 
16.Thủ tục giải quyết hồ sơ mới công nhận người đảm nhận thờ cúng liệt sỹ
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Công dân hoàn thiện hồ sơ theo hướng dẫn;
+ Bước 2: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả tiếp nhận hồ sơ (yêu cầu bổ sung, hoàn thiện nếu hồ sơ chưa đầy đủ);
+ Bước 3: Công chức chuyên môn thẩm tra hồ sơ theo quy định và trình lãnh đạo UBND phường ký giấy chứng nhận và chuyển Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện.
+ Bước 4: UBND cấp xã nhận kết quả từ Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thuộc UBND cấp huyện và trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện: Hồ sơ nộp trực tiếp tại Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả của UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Đơn đề nghị của người đảm nhận thờ cúng liệt sĩ (Mẫu TC)
+ Biên bản ủy quyền: Biên bản họp anh, chị, em (trường hợp còn anh, chị, em ruột) hoặc đại diện họ tộc (nếu không còn anh, chị, em ruột) thống nhất cử người đảm nhận thờ cúng liệt sỹ, trong đó ghi rõ số Bằng Tổ quốc ghi công, số và ngày tháng năm quyết định;
 - Số lượng hồ sơ: 01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận: 02 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 03 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ choSở Lao động - Thương binh và Xã hội- bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ)
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 15 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi có kết quả xử lý hồ sơ)
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính: Cá nhân, tổ chức
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính: Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Tại UBND cấp xã:Văn bản xác nhận; Kết quả cuối cùng: Quyết định hành chínhhoặc Thông báo trả lời hồ sơ không đủ điều kiện giải quyết.
 - Lệ phí:  Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai: 
+ Đơn đề nghị của người đảm nhận thờ cúng liệt sĩ (Mẫu TC)
+ Biên bản ủy quyền (Mẫu ƯQ)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Là người đảm nhận và giữ Bằng TQGC và có hồ sơ liệt sĩ bản gốc đang được quản lý tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng. Trường hợp liệt sĩ có nhiều con thì người thờ cúng liệt sĩ là một người con được những người con còn lại ủy quyền; nếu liệt sĩ chỉ có một con hoặc chỉ còn một con còn sống thì không phải lập biên bản ủy quyền. Trường hợp con liệt sĩ có nguyện vọng giao người khác thực hiện thờ cúng liệt sĩ thì người thờ cúng là người được con liệt sĩ thống nhất ủy quyền. Trường hợp liệt sĩ không có hoặc không còn con hoặc có một con duy nhất nhưng người con đó bị hạn chế năng lực hành vi, mất năng lực hành vi, cư trú ở nước ngoài hoặc không xác định được nơi cư trú thì người thờ cúng là người được gia đình hoặc họ tộc liệt sĩ ủy quyền.
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng.
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân.
+ Thông tư 16/2014/TT-BLĐTBXH ngày 30 tháng 7 năm 2014 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn một số nội dung xác nhận và thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng.
 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Mẫu TC
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
 

BẢNG KHAI CỦA THÂN NHÂN LIỆT SĨ
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp thờ cúng một lần
Đối với liệt sĩ không có thân nhân hưởng trợ cấp hằng tháng
 
I.                   Phần khai của người thờ cúng liệt sĩ
Họ và tên :............................................................................................Sinh năm..............
Nguyên quán : ..................................................................................................................
Hiện thường trú tại: Tổ dân phố(thôn):.......................phường (xã)..........................quận
(huyện).........................Thành phố Đà Nẵng.
Điện Thoại liên hệ:..........................................................................................................
Mối quan hệ với liệt sĩ :.....................................................................................................
Liệt sĩ còn có những người con khác dưới đây ( đối với những liệt sĩ có từ 2 con trở lên mới kê khai)
Họ và tên :.................................................................................................Năm sinh.........
Họ và tên :.................................................................................................Năm sinh........
Họ và tên :.................................................................................................Năm sinh.........
Họ và tên :.................................................................................................Năm sinh.........
II.               Phần kê khai về liệt sĩ:
Họ và tên:.......................................................................................Sinh năm(nếu có).......
Nguyên quán:..............................................................................................................
Hy sinh ngày:..............tháng.............năm...............
Chức vụ khi hy sinh:..............................................................................................
Bằng Tổ quốc ghi công số:.....................theo quyết định số..................ngày......../........./............
            Tôi xin cam đoan những lời khai trên đây là đúng sự thật và đã được các thân nhân khác của liệt sĩ thống nhất, nếu có khiếu kiện về quyền lợi tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm./.
 
XÁC NHẬN CỦA UBND
XÃ, PHƯỜNG.............................
Ngày.............tháng.............năm 201…
Người khai
(Ký và ghi rõ họ tên)
 

Mẫu UQ
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BIÊN BẢN ỦY QUYỀN
 
Hôm nay, ngày ... tháng ... năm ..., tại ...
Chúng tôi gồm có:
1. Bên ủy quyền: Gồm các ông (bà) có tên sau đây:
TT Họ và tên Nơi cư trú CMND/Hộ chiếu Mối quan hệ với người có công
Số Ngày cấp Nơi cấp  
1            
2            
           
2. Bên được ủy quyền:
Họ và tên: ……………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………….. Nam/Nữ: …………………
Trú quán: ........................................................................................
CMND/Hộ chiếu số: ……………………….. Ngày cấp: …………….. Nơi cấp: ……………….
3. Nội dung ủy quyền (*):
.........................................................................................................
.........................................................................................................
 
Xác nhận của UBND xã (phường)….. Bên ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ tên)
Bên được ủy quyền
(Ký, ghi rõ họ và tên)
Ghi chú:
(*) Ghi rõ nội dung ủy quyền, ví dụ: ủy quyền thờ cúng liệt sĩ, ủy quyền nhận trợ cấp một lần đối với thân nhân của người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945...
Trường hợp ủy quyền nhận trợ cấp hàng tháng thì phải ghi rõ thời hạn ủy quyền từ ngày ... tháng ... năm ... đến ngày ... tháng ... năm ... nhưng không quá thời hạn quy định tại Điều 42 của Thông tư này.
17. Thủ tục xác nhận hồ sơ tiếp nhận người có công cách mạng vào Trung tâm phụng dưỡng người có công cách mạng
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:Hồ sơ nộp tại trụ sở UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ Đơn của đối tượng xin vào Trung tâm.
+ Bản sao giấy chứng nhận người có công;
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện: 05 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 07 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi có kết quả xử lý).
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính: Nội dung xác nhận
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:Không có
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+Quyết định số 927/QĐ-SLĐTBXH ngày 30/12/2005 của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội thành phố Đà Nẵng ban hành Quy chế tiếp nhận, quản lý và phục vụ người có công cách mạng tại Trung tâm Phụng dưỡng người có công cách mạng.
 
18. Thủ tục Xác nhận giải quyết chính sách đối với Anh hùng Lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động trong kháng chiến
- Trình tự thực hiện:
+ Bước 1: Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả hướng dẫn hoàn thiện và tiếp nhận hồ sơ, chuyển công chức xử lý
+ Bước 2: Công chức xử lý, trình Chủ tịch UBND cấp xã ký và gửi văn bản xác nhận cùng hồ sơ liên quan đến UBND cấp huyện và nhận kết quả từ UBND cấp huyện, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả để trả cho công dân.
 - Cách thức thực hiện:
Hồ sơ nộp tại trụ sở UBND cấp xã
 - Thành phần hồ sơ:
+ 01 bản khai đề nghị giải quyết trợ cấp;
+ Bản photo Bằng Anh hùng lực lượng vũ trang.
+ Trường hợp công nhận AHLLVT ngoài thành phố Đà Nẵng thì phải có xác nhận chưa giải quyết chế độ trợ cấp của Sở Lao động – Thương binh và Xã hội nơi được công nhận.
 - Số lượng hồ sơ:01 bộ
 - Thời hạn giải quyết:
+ Tại UBND phường, xã: 02 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi chuyển hồ sơ cho cấp huyện, bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội quận, huyện: 05 ngày; Riêng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội huyện Hòa Vang: 06 ngày (kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ đến khi chuyển hồ sơ cho Lao động - Thương binh và Xã hội bao gồm cả thời gian luân chuyển hồ sơ).
+ Tại Sở Lao động - Thương binh và Xã hội: 20 ngày (kể từ ngày nhận hồ sơ đến khi có kết quả xử lý).
Trong thời gian không quá 01 ngày đối với quận và 02 ngày đối với huyện kể từ ngày có Quyết định trợ cấp, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội phải nhận kết quả từ Sở Lao động - Thương binh và Xã hội, chuyển cho Bộ phận tiếp nhận và trả kết quả cấp huyện, trả cho UBND phường, xã.
 - Đối tượng thực hiện thủ tục hành chính:Cá nhân
 - Cơ quan thực hiện thủ tục hành chính:UBND cấp xã
 - Kết quả thực hiện thủ tục hành chính:Văn bản xác nhận
 - Lệ phí: Không có
 - Tên mẫu đơn, mẫu tờ khai:
+ Bản khai cá nhân dùng cho Anh hùng Lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động trong kháng chiến (Mẫu AH1)
+ Bản khai cá nhân dùng cho Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến (Mẫu AH2)
 - Yêu cầu, điều kiện thực hiện thủ tục hành chính: Không có
 - Căn cứ pháp lý của thủ tục hành chính:
+Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng số 04/2012/PL-UBTVQH11 ngày 16/7/2012.
+ Nghị định số 31/2013/NĐ-CP ngày 09 tháng 4 năm 2013 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công cách mạng;
+ Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH ngày 15 tháng 5 năm 2013 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn về thủ tục lập hồ sơ, quản lý hồ sơ, thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng và thân nhân;

 
Mẫu AH1(ban hành kèm Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

 
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến
Họ và tên: …………………………………………
Sinh ngày... tháng ... năm …………………….. Nam/Nữ: ………………………
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Cơ quan, đơn vị công tác: .................................................................................................
Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng ......................................................................
Theo Quyết định số ................. ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước./.
 
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND xã, phường ………………
Ông (bà) …………………… hiện cư trú tại …… ………… chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng ………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
 

 
Mẫu AH2 (ban hành kèm Thông tư số 05/2013/TT-BLĐTBXH)
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------

BẢN KHAI CÁ NHÂN
Dùng cho thân nhân hoặc người thờ cúng Anh hùng lực lượng vũ trang nhân dân hoặc Anh hùng lao động trong thời kỳ kháng chiến
1. Phần khai về người có công:
Họ và tên: ………………………………………….
Sinh ngày ... tháng ... năm ……………………. Nam/Nữ: ……………………..
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Đã chết ngày ... tháng ... năm ...
Được truy tặng danh hiệu Anh hùng ...............................................................................
Theo Quyết định số …………………… ngày ... tháng ... năm ... của Chủ tịch nước.
2. Phần khai cá nhân:
Họ và tên: …………………………………………..
Sinh ngày ... tháng ... năm ………………….. Nam/Nữ: ………………
Nguyên quán: .....................................................................................................................
Trú quán: .............................................................................................................................
Mối quan hệ với người có công:..................................................................................... /.
 
.... ngày... tháng... năm...
Xác nhận của UBND xã, phường ………………
Ông (bà) …………………… ………………….
thường trú tại ……………………………………
TM. UBND
Quyền hạn, chức vụ người ký

(Chữ ký, dấu)
Họ và tên
.... ngày ... tháng ... năm ...
Người khai
(Ký, ghi rõ họ và tên)
 

Tác giả bài viết: Văn Y

Nguồn tin: Văn Y

Tổng số điểm của bài viết là: 0 trong 0 đánh giá
Click để đánh giá bài viết

Những tin mới hơn

Những tin cũ hơn

 

THÔNG BÁO VÀ LỊCH CÔNG TÁC

THÔNG BÁO CÁC DỰ ÁN TRÊN ĐỊA BÀN XÃ HÒA SƠN

THÔNG BÁO CÁC DỰ ÁN TRÊN ĐỊA BÀN XÃ HÒA SƠN
LƯỢT TRUY CẬP

Đang truy cậpĐang truy cập : 9


Hôm nayHôm nay : 508

Tháng hiện tạiTháng hiện tại : 34010

Tổng lượt truy cậpTổng lượt truy cập : 1632410


Nông thôn mới Hòa Sơn

CHỦ ĐỀ NĂM

Thực hiện chỉ thị 29

NGƯỜI PHÁT NGÔN UBND XÃ HÒA SƠN

Uỷ ban nhân dân xã Hòa Sơn
Địa chỉ: Đường DT602, An Ngãi Tây 1, Hòa Sơn, Hòa Vang, Đà Nẵng
Điện thoại: 05113.842163